Autorización Para Divulgar/Liberar Información Protegida De Registros De Salud Designados
Complete este formulario en su totalidad para que podamos ayudarlo a recibir la información que solicita.
1.	Esta autorización es voluntaria. Entiendo que Community First Health Centers no basará el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad de beneficios con mi firma en este documento.
Nombre completo: 	Nombre de Soltera/o: 	Fecha de nacimiento:	 Dirección: 			 
Ciudad/Estado/Código postal: 	# Teléfono :	

Correo electrónico: 	

2.	[ ] Yo mismo: Solicito a Community First Health Centers que me divulgue mi información médica protegida a mí mismo.
Seleccione el método de entrega: [ ] Correo electrónico  [ ] Recoger en la oficina [ ] Correo (a la dirección indicada anteriormente) [ ] Fax:	
3.	[ ] Otro: Soy el paciente o representante legal autorizado del paciente mencionado anteriormente y solicito a Community First Health Centers que divulgue la información médica protegida (o la información del paciente mencionada anteriormente) a:

Individuo/Persona: 	Empresa/Organización: 			 Dirección: 			 Ciudad/Estado/Código postal: 		Teléfono #: 		
Fax #:	
Seleccione el método de entrega: [  ] Fax  [ ] Correo de EE. UU. [ ] Correo electrónico 	
4.	Propósito de la divulgación/divulgación a otra persona/organización:
Motivo de la divulgación
[  ] Continuación/Transferencia
[  ] Abogado/Legal
[  ] Compañía de seguro
[  ] Compensación del trabajo
[  ] Directiva del paciente
[  ] Otra razon(especifique):	

5.	 Registros médicos para divulgar:
Yo presente, autorizo a Community First Health Centers a divulgar/recibir todos y cada uno de los registros médicos y la información que se especifica a continuación, relacionados con mi atención y tratamiento, que pueden incluir radiografías, fotografías, archivos electrónicos y digitales y cualquier otro registro, a menos que yo indique o especifique expresamente lo contrario. Entiendo que la información médica puede incluir registros, si los hay, relacionados con el tratamiento para el abuso de alcohol y drogas protegidos por las regulaciones en 42 C.F.R. Parte 2; servicios psiquiátricos / psicológicos y registros de trabajo social, y cualquier información sobre enfermedades e infecciones transmisibles, definidas por la regla del Departamento de Salud Pública de Michigan, que puede incluir enfermedades venéreas de tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, adquirir síndrome de inmunodeficiencia (SIDA), virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o complejo relacionado con el SIDA (ARC). Esto no incluye notas de psicoterapia.

Información que debe divulgarse (ser específico):
[ ] Solo registros médicos (el conjunto de registros designados) a partir de la(s) fecha(s) de servicio enumeradas:	  [ ] Resultados de rayos X: 	 [ ] Resultados de laboratorio (Especifique fecha(s): 	  [ ] Otros registros o información (Especifique):		  [ ] Registro médico completo (el conjunto de registros designados):	 
                  [ ] Servicios de menor consentidos de conformidad con la ley de Michigan
Verifique a continuación cualquier EXCLUSIÓN:
[ ] Abuso de alcohol/sustancias [ ] Registros de salud mental [ ] VIH/SIDA
[ ] Otro (especifique):	

6. Divulgación de registros A Community First Health Centers:

[ ] Autorizo la divulgación de registros a Community First Health Centers  ATTE: Medical Records, 1011 Military Street, Port Huron, MI, 48060 Fax # 810-488-8005 
[ ] Autorizo la divulgación de registros a Community First Health Centers ATTE: Medical Records, 555 St. Clair River Drive, Algonac, MI, 48001 Fax # 810-794-7645 
[  ] Autorizo la divulgación de registros a Community First health Centers
ATTE: Medical Records, 58144 Gratiot Avenue, P.O. Box 480430, New Haven, MI. 48048 
Fax # 586-749-5560 
[  ] Autorizo la divulgación de registros a Community First health Centers
           ATTN: Child and Adolescent Health Center School-Based Health Program, 5200 Taft Road, Algonac, MI 48001
Medical/Primary Care:  Fax # 810-777-9971   
[  ] Autorizo la divulgación de registros a Community First health Centers
ATTN: Teen Health Center, 2215 Court Street. Port Huron, MI 48060.
Medical/Primary Care:  Fax # 810-987-0651

De:
Nombre:	
Dirección: 			 Ciudad/Estado/Código postal: 	  # Teléfono:_____________________# Fax: 	_

Oﬃce Use Only

Send Medical Records Via:

[ ] US Mail  [ ] Fax	[ ] Email

7.	Puedo revocar esta autorización enviando un aviso por escrito a la ubicación de Community First Health Centers donde recibió servicios dirigidos a la atención de Registros Médicos. Una solicitud para revocar una autorización no afectaría ninguna acción ya tomada por Community First Health Centers basada en esta autorización. Es posible que no pueda revocar esta autorización si su propósito era obtener un seguro. Puedo inspeccionar o copiar (a un costo adicional) la información que se utilizará o divulgará, según lo dispuesto en CFR 164.524. Esta autorización expira cuando revocé este consentimiento o dentro de un año calendario de haber sido firmado. Si desea que esta autorización caduque antes de un año calendario, indique la fecha de vencimiento aquí : _______________.

8.	Para proteger la información de su registro de salud, cualquier información solicitada para ser enviada por correo electrónico será encriptada y protegida con contraseña a menos que se solicite lo contrario. Las comunicaciones enviadas por correo electrónico a través de Internet no siempre son seguras y pueden ser interceptadas y leídas / recibidas por alguien que no sea a quien se dirigieron. Elegir tener la información de salud solicitada por correo electrónico implica que usted acepta este riesgo. 

Firma del paciente o de la persona legalmente autorizada	Nombre Escrito	Fecha	Hora
Si esta autorización incluye registros relacionados con servicios para los cuales el menor puede otorgar su consentimiento, el paciente menor de edad debe firmar esta autorización cuando así lo exija la ley aplicable.

[ ] Traducción proporcionada
 	
Firma del testigo	Fecha

Los Estándares para la Privacidad de la Información de Salud de Identificación Personal, 45 CFR Partes 160 y 164, establecen que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a divulgación por parte del destinatario de esta información. La confidencialidad federal Reglas CFR Parte 2 prohibir hacer cualquier divulgación adicional de información sobre drogas o alcohol a menos que se divulgue más si esta información está expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita 42 CFR Parte 1. 11/14/2018. 
Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.Parcialmente financiado por una Subvención de la Oficina de Atención Primaria de Salud, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Departamento de Salud de los Estados Unidos y Servicios Humanos